公   司  名   稱

公司設立日期及統  一編號

擬發行轉換公司債總額及債券每張之金額

擬發行轉換公司債之利率

擬發行轉換公司債償還方法及期限

有無未償還之公司債及其數額

擬發行轉換公司債發行價格或其最低價格

原定股份總額、每

股金額及已發行股份總數及其金額

公司股東權益減除無形資產後之餘額

章程所定公司債可轉換股份之數額

前已發行之公司債有無違約或遲延支付本息情事

公司債依預定轉換價格全數轉換後增加資本數額

已 發 行

預計發行

簽證機構名稱

預定轉換價格

有擔保者，擔保之種類名稱

受託人之名稱

保證人之名稱

及其評等等級

代收款項之金融機構名稱及地址

承銷或代銷機構之名稱及地址

 附

 件

一、申報書暨附件所載事項無虛偽、隱匿之聲明(附表一)。

二、公開說明書檔案上傳至金管會指定機構之上傳確認通知單。    

三、證券承銷商與發行公司間無「證券商管理規則」第二十六條各款情事之聲明。       

四、發行人募集與發行有價證券基本資料表。                

五、律師依規定出具之法律意見書及檢查表。             

六、證券交易法第三十條規定之公開說明書。                

七、證券承銷商依規定出具之評估報告。

八、證券交易法第三十六條第三項第二款規定，對股東權益或證券價格有重大影響事項之申報書件及會計師表示之意見。(無則免附)

九、償還公司債之籌集方法及保管方法。設有償債基金者，償債基金之籌集及保管方法。

十、依資金用途應經目的事業主管機關同意者（如用於擴建、新建廠房設備，或用於廠房設備之汰舊換新，或用於海外投資等），應檢送目的事業主管機關同意函影本。     

十一、保證機構最近一年內信用評等機構所出具之評等報告。(無評等報告者免附)

十二、發行以外幣計價之公司債者，所募資金應以外幣保留或全部以換匯（SWAP）或換匯換利（CCS）交易方式兌換為新臺幣使用，否則應檢送中央銀行同意函影本。

十三、銀行業應檢附經會計師查核未有「銀行發行金融債券辦法」第四條所列情事評估資料表。

十四、證券承銷商、發行人及其相關人等出具「承銷手續費之收取不以其他方式或名目補償或退還予發行人或其關係人或前二者所指定之人等」之聲明書(附表三十五)。

十五、其他金管會認為必要之書件。

　 申　報　人                                  股份有限公司          年     月       

   代  表  人                                          （加蓋公司、負責人印章）

      地　　　址                                           電　話